Učinkovitost in dolgotrajna stabilnost rezultata sta pomembni zahtevi, ki ju morajo izpolniti direktni postopki izdelave kompozitnih zalivk. V tem kontekstu je ključ do uspeha sistem dobro koordiniranih materialov.

Pri pacientih v srednjih in poznejših letih ni nič neobičajnega, da imajo pomanjkljive amalgamske prevleke na več zadnjih zobeh v istem kvadrantu. Mnoge takšne prevleke se lahko konzervativno zamenjajo z direktno tehniko in kompozitnimi materiali. Žal pa številni protokoli direktne izdelave zalivk, vključno z adhezijskim postopkom, pri doseganju predvidljivega rezultata vzamejo veliko časa in so občutljivi za proceduralne napake. Pri obravnavi sedanjih možnosti je torej treba razumeti razvoj adhezijske tehnike v zobozdravstvu.
 

Pred več kot 50-imi leti je Buonocore predlagal vezavo na sklenino in dentin tako, da se površine obdela s fosforno kislino, preden se nanje nanese smolo. Čeprav je kot glavni razlog za formiranje adhezije na sklenini navajal mikroporoznost jedkane sklenine, je bila vezava na dentin manj predvidljiva zaradi njegove zgradbe, vsebnosti vode in sloja umazanije. Ni presenetljivo, da so se prvi dentalni adhezivi vezali samo na sklenino; vezava na dentin je bila šibka ali pa je sploh ni bilo. Spremembe zgradbe materialov, adhezijskih mehanizmov, metod aplikacije in adhezijskih tehnik na splošno so spodbudile razvoj adhezijskega zobozdravstva ter uvajanje estetskih restavracijskih materialov. Privedle so k različnim produktom za jedkanje in adhezijskim protokolom.
 

Pri tehniki “total-etch” ali “jedkalno-izpiralni” tehniki sta tako sklenina kot dentin jedkana s fosforno kislino, da se odstrani sloj umazanije in naredi preparacija za kasnejšo vezavo, pri čemer se sklenina jedka dalj časa kot dentin. Sredstvo za jedkanje in sloj umazanije se zatem izpereta z vodo, nakar se zobna površina posuši. Ker mora dentin ostati vlažen in rahlo sijočega videza, je treba biti pozoren, da se ne posuši preveč. Tako se prepreči razpad kolagenskih vlaken, ki bi povzročil manjšo prepustnost površine za hidrofilne monomere v adhezivu kot tudi oslabil stik, kar bi lahko vodilo k slabi vezavi in sprožilo pooperativno občutljivost. Čeprav so adhezivi za tehniko “total-etch” in z njo povezani postopek, sestavljen iz več korakov, dobro uveljavljeni in klinično preizkušeni, se pogosto izkažejo kot občutljivi.
 

Pri selektivnem jedkanju s fosforno kislino so jedkani samo skleninski robovi preparacije, ki se jih nato izpere z vodo. Dentin je pripravljen naknadno bodisi s primerjem ali večnamenskim samojedkalnim adhezivom; sloj umazanije je po uporabi primerja z izpiranjem z vodo samo modificiran, ne odstranjen.

Uporaba tehnike selektivnega jedkanja bi utegnila biti problematična, če je dentin nehote jedkan v fazi jedkanja sklenine, še preden se ga “jedka” s samojedkalnim adhezivom.

Pretirano jedkanje dentina bi se namreč lahko odrazilo v manj močni vezavi in pooperativni občutljivosti.
 

Tehnika samojedkanja je namenjena adhezivni vezavi brez ločenega jedkanja, zato se opira na adhezivne materiale, ki vsebujejo kislinske monomere, ki jedkajo in pripravljajo sklenino in dentin. Zaradi zmernejše pH vrednosti predstavljajo samojedkalni adhezivi kot produkti za celotno jedkanje manjše tveganje za prekomerno demineralozacijo dentina, poleg tega v tehniko ni vključen občutljiv korak ravno pravšnjega sušenja dentina, tako, da se prepreči razpad kolagenskih vlaken. Te značilnosti prispevajo k manjši verjetnosti za pooperativne težave.
 

Proizvajalci so uspešno povečali izbiro adhezivov z uvajanjem univerzalnih adhezivov, ki povečujejo moč vezave na sklenino in dentin ter se jih lahko uporabi na suhem in vlažnem dentinu. Ker so namenjeni za delo s fosforno kislino ali brez nje, so univerzalni adhezivi (npr. Adhese® Universal) primerni za tehniko selektivnega jedkanja, ne da bi se bilo treba bati prekomernega jedkanja dentina.
 

Kadar v istem kvadrantu nadomeščamo več manjkajočih amalgamskih prevlek z direktnimi kompozitnimi prevlekami, dajem prednost tehniki selektivnega jedkanja, saj združuje najboljše od obeh tehnik. Zagotavlja namreč močno mikromehansko retencijo na skleninskih robovih ob manjši verjetnosti pooperativne občutljivosti, kajti dentinski tubuli niso popolnoma odprti.

Moj priljubljeni adheziv za takšne primere je Adhese Universal, ki je na voljo v tradicionalni steklenički in unikatnem VivaPen® aplikatorju. Ergonomska, nalivniku podobna oblika VivaPen-a z zavito kanilo in ščetko na koncu povečuje udobje, nadzor in hitrost aplikatorja med direktnim intraoralnim nanašanjem adheziva, hkrati pa zmanjšuje izgubo materiala. VivaPen vsebuje 2 mililitra adheziva, tako da zadošča za približno 190 aplikacij na posameznih zobeh, kar je skoraj 3-krat več aplikacij na mililiter kot pri konvencionalnih stekleničkah. Posledično je cena adheziva Adhese Universal v obliki VivaPen aplikatorja sorazmerno nižja od drugih vodilnih univerzalnih adhezivov.

K stroškovno in časovno učinkovitejši direktni izdelavi zalivk na zadnjih zobeh prispeva tudi uporaba kompozitov za ‘bulk’ tehniko (npr. Tetric EvoCeram® Bulk Fill, Tetric EvoFlow® Bulk Fill). Ker se jih lahko namesti v vsak inkrement ali plast, ki meri do 4 mm, in nato polimerizira, se izognemo uporabi zamudnih tehnik.
 

51-letni pacient z več pomanjkljivimi amalgamskimi zalivkami (na zobeh 14 do 17), kjer je bilo videti robne razpoke, zato jih je bilo treba zamenjati (sl. 1). Narejen je bil koferdam. Obstoječe amalgamske zalivke in morebitni kariesi so bili odstranjeni s pomočjo karbidnega svedra, medtem ko so bile preparacije izpiljene z diamantnim svedrom. Zatem so bile preparacije očisčene in razkužene z 2 % klorheksidnim glukonatom.

Zalivko je najprej dobil zob 17. Narejena je bila parcialna matrica z dvema 3D-XR obročkoma (Garrison Dental Solutions), nato nameščeni 5,5-milimetrski Slick Band klini za zagotovitev predvidljivih in idealnih interproksimalnih stikov. Skleninski rob preparacije je bil 20 sekund selektivno jedkan s 37% fosforno kislino. Po nanosu univerzalnega adheziva (Adhese Universal) in svetlobne polimerizacije je bila nanesena plast kompozita Tetric EvoFlow Bulk Fill barve IVW, ki je bila nato 10 sekund svetlobno polimerizirana. Polimerizirani Tetric EvoFlow Bulk Fill je imel opaciteto dentina (sl. 2). Zalivka za zob 17 je bila zaključena s krovno plastjo Tetric EvoCeram Bulk Fill, ki je bila zglajena z instrumentom za modeliranje kompozitnih materialov in 10 sekund svetlobno polimerizirana. Potem je bila zalivka oblikovana s finimi diamantnimi svedri in polirana z diski. Kaviteta zoba 14 je tudi bila pripravljena z univerzalnim adhezivom (sl. 3). Zatem je bila nanesena enojna plast kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill barve IVA (sl. 4), ki je bila ročno oblikovana s tankim, dolgim instrumentom za oblikovanje kompozitov (sl. 5). Sledila je 10-sekundna svetlobna polimerizacija kompozita, ki je bil zatem oblikovan s finim diamantnim svedrom (Komet Brasseler, št. 8368-016) (sl. 6). Začetno poliranje je bilo opravljeno z diskom iz silicijevega dioksida (3M Soflex), nato se je za obdelavo uporabil še kamenček (Brownie point, Komet Brasseler). Interproksimalni predeli so bili polirani z nazobčanim trakom (Epitex Medium, GC America) (sl. 7).

Potem se je začela izdelava zalivke za zob 16. Najprej se je namestila parcialna matrica z dvema 3D-XR obročkoma in 5,5-milimetrski Slick Band klini, nato je bil skleninski rob preparacije selektivno jedkan (sl. 8). Plast kompozita Tetric EvoFlow Bulk Fill barve IVW je bila nanesena v predel aproksimalne lože in na dno kavitete ter zatem 10 sekund svetlobno polimerizirana (sl. 9). Kot druga plast je bil v preparacijo iztisnjen kompozit Tetric EvoCeram Bulk Fill barve IVA. Zalivka je bila oblikovana s finimi diamantnimi svedri ter zglajena z diski in kamenčki. Postopek se je nadaljeval s pripravo zoba 15. Tudi za to zalivko je bil kot prvi kompozit uporabljen Tetric EvoFlow Bulk Fill barve IVW, ki ga je dopolnila krovna plast kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill. Po svetlobni polimerizaciji je bila zalivka obdelana in polirana s karbidnim svedrom (št. 7408-023, Komet Brasseler) (sl. 10).

Poliranje vseh zalivk v kvadrantu se je opravilo s silikonskimi ščetkami in diamantno pasto (sl. 11). Po odstranitvi koferdama je bila preverjena okluzija (Accufilm Red/Black, Parkell) (sl. 12).
 

Zaključek

Kombinacija selektivnega jedkanja, uporabe univerzalnega adheziva in namestitve kompozitov za ‘bulk’ tehniko olajša restavracijo zob v zadnjem kvadrantu. Ta metoda omogoča izdelavo praktično neopaznih zalivk, ki jih ni mogoče ločiti od preostalega zobovja (sl. 13). Tetric EvoFlow Bulk Fill med polimerizacijo spremeni svojo presevnost in doseže opaciteto, podobno dentinu, zato lažje posnema naravno presevnost zob in celo prikrije drobne madeže. Obenem so zalivke trajno stabilne in estetske ter izdelane hitreje in učinkoviteje, kar pacientom prihrani čas in denar. Zaradi izognitve konvencionalnim tehnikam, občutljivim na napake v postopkih, se prepreči tudi možnost potencialnih zapletov.